Opções de Tratamento de ADHD e Árvore de Decisão

Então, aqui estão as suas opções.

Tem o seu metilfenidato, tem as suas anfetaminas, e depois tem os seus não-estimulantes, atomoxetina e viloxazina ER, e os agonistas alfa-2.

Com os estimulantes, tem sistemas de entrega. Estas são as diferentes tecnologias. Como vai escolher?

Então, vai escolher o seu composto com base no que presume que a eficácia será para este paciente. Talvez tivessem um familiar de primeiro grau que respondeu bem a um composto, então esse é o composto com que vai começar.

Vai escolher a sua tecnologia com base no início da ação, quão rápido, quanto tempo dura e quais são os efeitos secundários.

Até à data, não existem diretrizes publicadas sobre como pensar nesta sequência.

Pode usar os agentes alternativos tanto em monoterapia como em combinação como adjuvante com medicamentos estimulantes também.

Então, deixe-me dar-lhe a minha árvore de decisão.

Eu escolho o composto primeiro.

Eu escolho a formulação, é um adesivo, é uma pílula, é um líquido?

Eu escolho a duração da ação, quanto tempo preciso que dure?

Depois escolho o meu sistema de entrega.

Depois escolho a dosagem, titro-o, otimizando a dosagem.

Preferência do paciente.

O paciente pode ter tomado metilfenidato quando era criança, e disse:

Fez-me um zombie.

Nunca mais vou tomar isso.

Ok, vamos para as anfetaminas.

Subsídios de seguro.

Como reduzimos o fardo administrativo de todas as PAs e as recusas, etc., etc., etc.?

E depois o custo e o copagamento.

Muito importante.

Quando falo com os meus pacientes, muitas vezes nas minhas sessões, pergunto:

Alguma dificuldade em obter o medicamento?

Porque quero saber sobre a escassez de inventário e dificuldade significa:

Há um problema de custo aqui? Está a pagar mais do que pode pagar?

E precisamos de encontrar uma alternativa.

Acho que falar com os pacientes sobre o custo faz de si um clínico muito atento ao que está envolvido em ser um paciente e ao custo de ser um paciente.

Não vou gastar muito tempo nisto, exceto para destacar que, se olhar para esta lista de medicamentos para TDAH especificamente para adultos, porque os ensaios em adultos foram realizados.

Vai notar que em cada um deles, a dose máxima diária na bula é inferior à dose máxima que foi usada nos ensaios clínicos.

Portanto, não pense que a dose máxima numa bula se baseia em questões de segurança.

Baseia-se no protocolo clínico que foi submetido à FDA.

E não responde à pergunta: se o paciente não respondeu a 72 miligramas de metilfenidato, responderia a 90 ou 108?

A outra evidência de suporte para isto é que fizemos um ensaio com metilfenidato OROS de forma otimizadora de dose, até 108 miligramas.

Um terço dos adultos.

Um terço dos adultos estava acima de 72 miligramas.

Um terço dos adultos estava acima de 72 miligramas.

Isso significa que, se chegar a 72 e o paciente disser:

Estou um pouco melhor, mas não estou totalmente lá.

Se parar, não otimizou o paciente.

Existem usos off-label.

Medicamentos off-label e on-label.

Então, on-label, atomoxetina para adultos, crianças e adolescentes, e depois viloxazina e guanfacina ER e clonidina ER.