How childhood trauma affects health across a lifetime | Nadine Burke Harris | TED

Em meados dos anos 90, o CDC e a Kaiser Permanente descobriram uma exposição que aumentou drasticamente o risco para sete das dez principais causas de morte nos Estados Unidos.

Em doses elevadas, afeta o desenvolvimento cerebral, o sistema imunitário, os sistemas hormonais e até a forma como o nosso ADN é lido e transcrito. Pessoas expostas a doses muito elevadas têm o triplo do risco de doenças cardíacas e cancro do pulmão ao longo da vida, e uma diferença de 20 anos na esperança de vida.

No entanto, os médicos de hoje não são treinados para o rastreio ou tratamento de rotina. A exposição de que estou a falar não é um pesticida ou um químico de embalagem. É o trauma infantil.

Ok. De que tipo de trauma estou a falar aqui? Não estou a falar de falhar um teste ou de perder um jogo de basquetebol.

Estou a falar de ameaças tão severas ou generalizadas que literalmente nos entram na pele e alteram a nossa fisiologia. Coisas como abuso ou negligência, ou crescer com um pai que luta contra doenças mentais ou dependência de substâncias.

Durante muito tempo, vi estas coisas da forma como fui treinada para as ver, ou como um problema social, encaminhado para os serviços sociais, ou como um problema de saúde mental, encaminhado para os serviços de saúde mental. E então algo aconteceu que me fez repensar toda a minha abordagem.

Quando terminei a minha residência, queria ir para um lugar onde me sentisse realmente necessária, um lugar onde pudesse fazer a diferença. Então vim trabalhar para o California Pacific Medical Center, um dos melhores hospitais privados do Norte da Califórnia, e juntos, abrimos uma clínica em Bayview Hunters Point, um dos bairros mais pobres e carenciados de São Francisco.

Antes disso, havia apenas um pediatra em toda a Bayview para servir mais de 10.000 crianças. Então, abrimos uma clínica e conseguimos fornecer cuidados de alta qualidade, independentemente da capacidade de pagamento. Foi tão bom. Abordámos as típicas disparidades de saúde, acesso a cuidados, taxas de imunização, taxas de hospitalização por asma, e atingimos todos os nossos números. Sentimo-nos muito orgulhosos de nós próprios.

Mas então comecei a notar uma tendência preocupante. Muitas crianças estavam a ser encaminhadas para mim por TDAH, ou Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade. Mas quando fiz uma história clínica e um exame físico completos, descobri que, para a maioria dos meus pacientes, não conseguia fazer um diagnóstico de TDAH.

A maioria das crianças que eu estava a ver tinha experimentado um trauma tão severo que parecia que algo mais estava a acontecer. De alguma forma, estava a perder algo importante.

Antes de fazer a minha residência, fiz um mestrado em saúde pública. E uma das coisas que nos ensinam na escola de saúde pública é que, se és médico e vês 100 crianças que bebem todas do mesmo poço, e 98 delas desenvolvem diarreia, podes ir em frente e passar a receita para dose após dose após dose de antibióticos, ou podes ir lá e dizer, o que é que está neste poço?

Então, comecei a ler tudo o que conseguia encontrar sobre como a exposição à adversidade afeta o desenvolvimento dos cérebros e corpos das crianças. E então, um dia, o meu colega entrou no meu consultório e disse: "Dra. Burke, já viu isto?" Na sua mão estava uma cópia de um estudo de investigação chamado "Estudo de Experiências Adversas na Infância". Esse dia mudou a minha prática clínica e, em última análise, a minha carreira.

O estudo de experiências adversas na infância é algo que todos precisam de saber. Foi feito pelo Dr. Vince Felici na Kaiser e pelo Dr. Bobanda no CDC e, juntos, perguntaram a 17 mil e quinhentos adultos sobre o seu histórico de exposição ao que chamaram experiências adversas na infância, ou ACEs. Estas incluem abuso físico, emocional ou sexual, negligência física ou emocional, doença mental parental, dependência de substâncias, encarceramento, separação ou divórcio parental, ou violência doméstica. Por cada sim, recebia-se um ponto na pontuação ACE.

E então o que fizeram foi correlacionar estas pontuações ACE com os resultados de saúde. O que descobriram foi impressionante. Duas coisas. Primeiro, as ACEs são incrivelmente comuns. 67% da população teve pelo menos uma ACE e 12,6%, um em cada oito, teve quatro ou mais ACEs.

A segunda coisa que descobriram foi que havia uma relação dose-resposta entre as ACEs e os resultados de saúde. Quanto maior a sua pontuação ACE, piores os seus resultados de saúde. Para uma pessoa com uma pontuação ACE de quatro ou mais, o risco relativo de doença pulmonar obstrutiva crónica era duas vezes e meia superior ao de alguém com uma pontuação ACE de zero. Para a hepatite, também era duas vezes e meia. Para a depressão, era quatro vezes e meia. Para a suicidalidade, era 12 vezes.

Uma pessoa com uma pontuação ACE de sete ou mais tinha o triplo do risco de cancro do pulmão ao longo da vida e três vezes e meia o risco de doença cardíaca isquémica, a principal causa de morte nos Estados Unidos da América. Bem, claro, isto faz sentido. Sabem, algumas pessoas olharam para estes dados e disseram, vá lá. Sabem, se tiverem uma infância difícil, é mais provável que bebam, fumem e façam todas estas coisas que vão arruinar a vossa saúde. Isto não é ciência. Isto é apenas mau comportamento. Acontece que é exatamente aqui que a ciência entra.

Agora compreendemos melhor do que nunca como a exposição à adversidade precoce afeta o desenvolvimento dos cérebros e corpos das crianças. Afeta áreas como o núcleo accumbens, o centro de prazer e recompensa do cérebro que está implicado na dependência de substâncias. Inibe o córtex pré-frontal, que é necessário para o controlo dos impulsos, uma função executiva, uma área crítica para a aprendizagem.

E em exames de ressonância magnética, vemos diferenças mensuráveis na amígdala, o centro de resposta ao medo do cérebro. Portanto, há razões neurológicas reais para que as pessoas expostas a altas doses de adversidade sejam mais propensas a envolver-se em comportamentos de alto risco, e isso é importante saber. Mas acontece que, mesmo que não se envolva em nenhum comportamento de alto risco, ainda é mais provável que desenvolva doenças cardíacas ou cancro.

A razão para isto tem a ver com o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o sistema de resposta ao stress do cérebro e do corpo que governa a nossa resposta de luta ou fuga. Como funciona? Bem, imagine que está a andar na floresta e vê um urso. Imediatamente, o seu hipotálamo envia um sinal para a sua hipófise, que envia um sinal para a sua glândula adrenal que diz para libertar hormonas de stress, adrenalina, cortisol. E assim o seu coração começa a bater, as suas pupilas dilatam, as suas vias aéreas abrem-se, e está pronto para lutar contra o urso ou fugir do urso. E isso é maravilhoso. Se estiver numa floresta e houver um urso.

Mas o problema é o que acontece quando o urso volta para casa todas as noites. E este sistema é ativado repetidamente. E passa de ser adaptativo ou salvador de vidas para ser desadaptativo ou prejudicial à saúde. As crianças são especialmente sensíveis a esta ativação repetida do stress porque os seus cérebros e corpos estão apenas a desenvolver-se. Doses elevadas de adversidade não afetam apenas a estrutura e função cerebral, afetam o desenvolvimento do sistema imunitário, o desenvolvimento dos sistemas hormonais e até a forma como o nosso ADN é lido e transcrito.

Então, para mim, esta informação deitou o meu antigo treino pela janela, porque quando compreendemos o mecanismo de uma doença, quando sabemos não só quais as vias que são interrompidas, mas como, então, como médicos, é nosso trabalho usar esta ciência para prevenção e tratamento. É isso que fazemos.

Assim, em São Francisco, criámos o Centro para o Bem-Estar Juvenil para prevenir, rastrear e curar os impactos das ACEs e do stress tóxico. Começámos simplesmente com o rastreio de rotina de cada uma das nossas crianças no seu exame físico regular, porque sei que se a minha paciente tem uma pontuação ACE de quatro, ela tem duas vezes e meia mais probabilidade de desenvolver hepatite ou DPOC. Ela tem quatro vezes e meia mais probabilidade de ficar deprimida e tem 12 vezes mais probabilidade de tentar tirar a própria vida do que a minha paciente com zero ACEs. Sei disso quando ela está na minha sala de exames. Para os nossos pacientes que testam positivo, temos uma equipa de tratamento multidisciplinar que trabalha para reduzir a dose de adversidade e tratar os sintomas usando as melhores práticas, incluindo visitas domiciliárias, coordenação de cuidados, cuidados de saúde mental, nutrição, intervenções holísticas e, sim, medicação quando necessário. Mas também educamos os pais sobre o impacto da asma e do stress tóxico, da mesma forma que o faríamos para cobrir tomadas elétricas ou envenenamento por chumbo. E adaptamos os cuidados dos nossos asmáticos e diabéticos de uma forma que reconhece que eles podem precisar de um tratamento mais agressivo, dadas as alterações nos seus sistemas hormonais e imunitários.

A outra coisa que acontece quando se compreende esta ciência é que se quer gritar dos telhados. Porque isto não é apenas um problema para as crianças em Bayview. Pensei que, no momento em que todos os outros soubessem disto, haveria rastreios de rotina, equipas de tratamento multidisciplinares, e seria uma corrida para os protocolos de tratamento clínico mais eficazes. Sim, isso não aconteceu.

E isso foi uma grande aprendizagem para mim. Aquilo que eu tinha pensado ser simplesmente a melhor prática clínica, agora entendo que é um movimento. Nas palavras do Dr. Robert Block, o antigo Presidente da Academia Americana de Pediatria. As experiências adversas na infância são a maior ameaça de saúde pública não abordada que a nossa nação enfrenta hoje.

E para muitas pessoas, essa é uma perspetiva aterrorizante. O âmbito e a escala do problema parecem tão grandes que é avassalador pensar em como poderíamos abordá-lo.

Mas para mim, é aí que reside a esperança. Porque quando temos o enquadramento certo, quando reconhecemos que isto é uma crise de saúde pública, então podemos começar a usar o conjunto de ferramentas certo para encontrar soluções. Do tabaco ao envenenamento por chumbo, ao VIH SIDA, os Estados Unidos têm, na verdade, um histórico bastante forte no que diz respeito à resolução de problemas de saúde pública. Mas replicar esses sucessos com as ACEs e o stress tóxico vai exigir determinação e compromisso. E quando olho para a resposta da nossa nação até agora, pergunto-me, porque é que não levámos isto mais a sério?

Sabem, no início, pensei que marginalizávamos a questão porque não se aplica a nós, certo? Isso é um problema para aquelas crianças naqueles bairros, o que é estranho porque os dados não o comprovam. O estudo original da AC foi feito numa população que era 70% caucasiana, 70% com formação universitária. Mas depois, quanto mais falo com as pessoas, começo a pensar que talvez estivesse completamente enganada.

Se eu perguntasse, quantas pessoas nesta sala cresceram com um membro da família que sofria de doença mental. Aposto que algumas mãos se levantariam. E se eu perguntasse quantas pessoas tinham um pai que talvez bebesse demais ou que realmente acreditava que se poupas a vara, estragas a criança. Aposto que mais algumas mãos se levantariam. Mesmo nesta sala, este é um problema que afeta muitos de nós.

E começo a acreditar que marginalizamos a questão porque ela se aplica a nós. Talvez seja mais fácil ver noutros códigos postais porque não queremos olhar para isso. Preferimos estar doentes.

Felizmente, os avanços científicos e, francamente, as realidades económicas tornam essa opção menos viável a cada dia. A ciência é clara. A adversidade precoce afeta dramaticamente a saúde ao longo da vida.

Hoje, estamos a começar a compreender como interromper a progressão da adversidade precoce para a doença e a morte prematura. E daqui a 30 anos, a criança que tem uma pontuação ACE alta e cujos sintomas comportamentais não são reconhecidos, cuja gestão da asma não está ligada, e que desenvolve hipertensão e doença cardíaca precoce ou cancro, será tão anómala como uma mortalidade de seis meses por VIH SIDA. As pessoas olharão para essa situação e dirão: o que é que aconteceu ali?

Isto é tratável. Isto é vencível. A única coisa mais importante de que precisamos hoje é a coragem de encarar este problema de frente e dizer que isto é real e que somos todos nós. Acredito que somos o movimento. Obrigada.